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社保知识90问(综合)

来源:镇安县政府 发布时间:2017-10-18 作者:社保局 发布人:社保局
索 引 号 436422781-2017-00010 主题分类
发布机构 社保局 发文日期 2017-10-16
名  称 社保知识90问(综合)
文  号 主 题 词 社保 90

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1.什么是社会保障?

答:社会保障是指国家通过立法,积极动员社会各方面资源,保证无收入、低收入以及遭受各种意外灾害的公民能够维持生存,保障劳动者在年老、失业患病工伤生育时的基本生活不受影响,同时根据经济和社会发展状况,逐步增进公共福利水平,提高国民生活质量

2.社会保险由哪些险种组成?

答:社会保险也就是人们常说的“社保”,其由基本养老保险基本医疗保险工伤保险失业保险生育保险五个险种组成。

3.养老保险分为哪些,分别由哪些部门经办?

答:基本养老保险分为企业职工养老保险、机关事业职工养老保险、城乡居民养老保险。企业职工养老保险由市县区养老保险经办处(中心)负责经办,机关事业职工养老保险由市县区养老保险处(中心)负责经办,城乡居民养老保险由市养老保险处统管,县区城乡居民养老保险办公室负责经办。

4.县区、市社会保障事业管理局负责办理哪些社会保险?

答:社保局负责办理职工医保、居民医保、工伤保险、生育保险和离休干部医疗保障。市级单位的职工在市社保局办理,区县单位的职工在所辖区县社保局办理。居民医保的参保缴费和待遇享受均在所辖区县社保局办理。

5.农合疗是医疗保险的一部分吗?在哪经办?

答:按照《社会保险法》规定,农合疗是农民的医疗保险,它和职工医疗保险、居民医疗保险共同构成了我国全民医疗保险体系。农合疗是医疗保险的一部分,其由各县区新型农村合作医疗办公室(合疗办)负责经办。

6.社会保险与商业保险有何区别?

答:(1)保险目的和性质不同。社会保险是国家强制性的社会保障,不是以赢利为目的,属于国家基本保障的性质。商业保险是金融类企业的经营活动,是以赢利为目的,自愿选择,并根据投保额决定补偿,属市场经营性质。

(2)保险对象和作用不同。社会保险的对象是社会劳动者,目的在于保护他们在老弱病残和失业时的基本生活。而商业保险是被保险人根据生命不同阶段、身体不同部分或根据可能出现的危险进行投保,以获得一定的经济补偿。

(3)权利与义务对等关系不同。社会保险强调劳动者必须履行社会保险义务,缴纳相同比例的社会保险费之后才能获得享受社会保险金的待遇和权利,强调权利与义务对等。商业保险的保险金额取决于投保时缴纳保险费的多少,以投保额决定偿还额。

(4)待遇水平不同。社会保险是保障劳动者的基本生活。而商业保险的保障水平完全取决于投保人缴纳保险费的多少和投保时间的长短。

(5)立法范畴不同。社会保险属于社会立法范畴;商业保险是金融企业的经营活动,属于经济立法范畴。

(6)管理体制不同。社会保险属于国家行政管理体制,是以主管社会保险制度和各级政府职能部门及所属的社会保险事业机构为主体的。而商业保险属于财政金融体制,是以由国家有关部门审查批准的专门经营保险业务的法人为主体。各保险公司独立核算,自主经营,自我发展,自负盈亏。

7.社保缴费基数是什么?具体有哪些规定?

答:社保缴费基数一般指缴纳社会保险费的工资数。年缴费基数为上年度职工本人工资总额,职工工资总额高于当地上年度在岗职工平均工资300%的,以当地上年度在岗职工平均工资的300%为缴费基数;职工工资总额低于当地上一年度职工平均工资60%的,以当地上一年度在岗职工平均工资的60%为缴费基数;职工工资在300%-60%之间的,据实申报缴费。

8.社会平均工资(社平工资)是什么?社会平均工资是怎么来的?

答:社会平均工资通常指某一地区一定时期内(通常为一年)全部职工工资总额除以这一时期内职工人数后所得的平均工资,通过该时期该范围全体职工的工资总额与职工平均人数之比而得到。社会平均工资由统计部门负责发布,一般是第二年发布上一年度的社会平均工资。我市的社平工资由市统计局负责公布,一般在第二年的5月份左右公布上一年度的社会平均工资数。

9.基本医疗保险的“三大目录”包括哪些?

答:基本医疗保险的“三大目录”包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。

基本医疗保险药品目录:是指基本医疗保险、工伤保险生育保险基金支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗服务管理的政策依据及标准,药品目录由人社部制定国家目录,在国家目录基础上,省人社部门根据本省情况,补充发布本省的药品目录,市县不能自行制定药品目录。
   诊疗项目目录:签定医保协议的医疗机构为参保人员提供医疗服务时,临床诊疗、检查等,由价格部门制定了收费标准的诊疗项目,以此规范社会基本医疗保险诊疗项目和价格。
   医疗服务设施标准:在提供住院等医疗服务过程中,应选择必需适量的医疗服务设施和环境作为医疗保险的给付范围。

10.什么是基金稽核?

答:基金稽核是指社保法规定的各级经办机构内设的与业务科室平等的质量控制机构,对内监督控制经办质量,对外配合财政、审计、执法监督机构进行监督检查,依法对社会保险费缴纳情况、医疗机构服务情况和社会保险待遇领取情况进行的核查。

11.基金稽核核查什么?
  答:①参保单位申报参保情况(包括参保人数和缴费基数);②参保单位缴纳社会保险费的情况;③参保单位代扣代缴个人缴费的情况;④参保单位向职工公布单位缴费及个人缴费情况;⑤享受社会保险待遇的条件、项目、标准、支付情况及跟踪社会保险待遇享受者与供养直系亲属享受待遇有关条件的变化状态,是否存在重复享受、冒领和骗取遗属补助等行为;⑥国家规定的或者劳动保险行政部门交办的其他稽核事项。
  12.稽查的问题怎么处理?

答:稽核对象是参保单位、享受待遇的个人、药店、医院及各级经办机构。被稽核对象存在违反政策法规行为的,经办机构应发出《社会保险稽核整改意见书》,在10个工作日内送达被稽核对象,责令其限期整改。对不履行《社会保险稽核整改意见书》处理意见,也不提出复查申请的,经办机构应向社会保障行政部门提交《社会保险提请行政处罚意见书》,由社会保障行政部门依法处罚。

基金财务

13.市本级各项社保待遇从什么时候开始实施网银支付的?

答:从2016年5月份起,对市直单位城镇职工医保、生育保险、工伤保险、城镇居民医保、失业保险、离休干部医疗保障等各项保险的待遇报销,实行网上银行拨付或银行代发方式。这样以来提高了社保基金待遇支付结算效率,更好为参保单位、定点医院和定点零售药店服务。同时我们根据运行情况及时改进不断完善。

14.社保待遇网银支付时需参保单位提供哪些资料?

答:社保待遇网银支付分为支付给参保单位对公账户和支付给参保个人两种方式:①支付参保单位对公账户,工伤保险、生育保险参保单位和两定医疗机构只需填写《商洛市社会保险待遇转账支付承诺书》(网银支付单位),提供银行账户信息:单位名称、银行账户、开户行全称;如关闭破产企业、部分定点药店等无对公账户的,与市社保局签定委托书(加盖公章)网银拨付至经办人员个人账户。②支付给参保个人。单位经办人提交报销资料时,一同报送《商洛市社会保险待遇转账支付确认书》,填写参保患者身份证号,提供参保患者本人邮储银行的通存通兑存折、银行卡或社会保障卡复印件,社保卡需提前激活才能取款。

15.哪些社保待遇直接拨付至参保患者?

答:通过银行代发支付参保患者本人的待遇有:市直职工医保参保患者转外住院或门诊特检特治应报销的费用,发生医疗费本人全额垫付后回市本级报销费用;市直职工医保门(急)诊抢救、门诊特殊病种医疗费报销费用;市直职工医保个人账户退保费用。离休老干部医疗费、失业人员享受

各项失业保险待遇和六十年代精减职工生活补助费。

单位经办人只需提供离休老干部、失业人员本人身份证,由市社保局代办通存通兑存折,银行代发到人。

16.如何办理社会保险缴费、开票手续?

答:市社保局经办的四项保险分别在社保经办大厅缴费和市地税经办大厅缴费。

在社保局经办大厅缴费、开票的有: 职工医保、工伤保险、生育保险。办理流程和所需资料:持业务科室审核、打印盖章《社会保险费缴费申报单》一式三份,采取转账、现金和刷银行卡三种方式缴费。通过银行转账或到银行现金缴款至市社保局社保费征收户,缴款后提供一份银行转账回单或现金缴款单的复印件。也可以通过在市社保局经办大厅财务窗口直接缴纳现金或通过POS机刷银行卡缴款。工作人员经核实确认缴款到账后,立即给参保单位打印《陕西省社会保险费缴费专用票据》。

失业保险在市地税局直属征收分局缴费、开票。

17.网银拨付单位变更对公账户信息怎么处理?

答:市直各参保单位只需填报一次《商洛市社会保险待遇转账支付承诺书》(网银支付对单位),第一次填报应随报销资料一同提交业务科室。如单位银行信息、经办人员及联系电话有变更时,应及时联系市社保局大厅财务窗口,重新填报《商洛市社会保险待遇转账支付承诺书》,并办理相应变更手续,确保各项社保待遇及时准确到单位账户。

18.待遇结算资料如何传递?

答:参保单位经办人在网银拨付资金到账后或是接到各险种业务科室通知(电话、QQ工作群)后,务必于3-5个工作日内到相应险种业务科室领取待遇结算资料。

城镇职工医疗保险

19.职工医保的参保范围是什么?

答:职工医保的参保范围:我市各类党政机关、事业、企业单位、社会团体的在职、退休人员,个体经济组织业主及从业人员、灵活就业人员。

20.参加职工医保需要提供哪些资料?

答:财政供养单位提供:单位组织机构代码证(复印件)、法人身份证(复印件) 参保人员身份证(复印件)、编制卡、调令复印件、工资转移单或工资批复、商洛市城镇职工参加社会保险申报表、商洛市城镇职工参加社会保险人员申报名册并加盖单位公章,表格可在社保网上下载。

非财政供养单位提供:营业执照(复印件)、法人身份证(复印件)   参保人员身份证(复印件)、劳动合同(复印件) 工资表、(复印件)、商洛市城镇职工参加社会保险申报表、商洛市城镇职工参加社会保险人员申报名册并加盖单位公章,表格可在社保网上下载。

21.职工医疗保险保费的征收比例是多少?

答:职工医保费由基本医疗保险费和大病互助基金两部分组成。基本医疗保险费单位按缴费基数的6%、个人按2%的比例缴纳;大病互助基金的缴费费率为上年度社会平均工资的1%。其中,单位为职工(包括退休人员)缴纳社会平均工资的0.75%;职工个人(包括退休人员)缴纳社会平均工资的0.25%。目前,大病单位按19.06元/月,个人按6.35元/月缴纳。城镇灵活就业人员参加职工医疗保险,基本医疗保险按照我市上年度社会平均工资的8%缴纳,全部由个人缴纳;大病医疗互助基金费率为上年度社会平均工资的1%,由个人缴纳。

22.续缴职工医疗保险费需要提供哪些材料?

答:续缴职工医保费分为财政供养单位和非财政供养单位两种类型,财政供养单位因每年10月底要申报下一年度财政医保费预算,故财政供养单位每年10月份到社保局申报次年工资缴费基数,需提供最新工资批复文件。填写申报工资表。第二年年初直接打印缴费申报单缴费。非财政供养单位续费需提供上年度工资凭证,商洛市城镇职工参加社会保险人员申报名册就可以续费了。

23.职工医疗保险缴费后可以享受哪些医保待遇?

答:职工医疗保险参保缴费后,可以享受的医保待遇有:一是按规定划入本人本年度的医保个人账户。二是符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的国内、境内住院医疗费用、门诊紧急抢救、医治特殊病种疾病的有关费用;三是门诊或住院期间进行的特殊检查、特殊治疗的有关费用;四是大病二次报销的费用。国外、境外的住院、治疗、检查等费用不予报销。

24.什么是职工医保个人账户,个人账户的划入比例是多少?

答:职工医保个人帐户,是以参加医疗保险个人名义建立的保险帐户,属个人所有,由个人按有关规定配合使用,由职工个人缴费和单位缴费划入部分构成。计入个人账户的资金比例为:35岁以下的按缴费工资的2.7%计入,36至45岁的按缴费工资的2.9%计入,46岁至退休按缴费工资的3.2%计入,退休人员按缴费工资的3.5%计入。

25.个人账户的支付范围是什么?能否使用个人账户资金购买保健品和生活用品?

个人账户主要用于支付参保个人门诊医疗费用、定点药店购药费用、住院或门诊紧急抢救、医治特殊病应由个人自付部分的费用、统筹基金起付标准以下的费用、统筹基金起付标准以上按规定应由个人自付的费用。

个人账户资金虽然属于个人所有,但使用个人账户资金必须符合医保政策要求,按照个人账户的使用范围,不能使用个人账户资金支付或购买保健品、生活用品、体育健身等非药品性商品。

26.职工住院报销的比例是多少?

答:(1)城镇在职职工住院报销比例为:

医疗费用发生额(万元)

一级医院

二级医院

三级医院

起付标准-0.5

89

88

87

0.5-1

84

83

82

1-最高支付限额

94

93

92

(2)城镇退休人员报销比例比在职职工增加2个百分点。

(3)办理转外手续且转往我市定点医疗机构者,报销比例降低10个百分点。没有办理转外就医备案手续转往我市转诊定点医疗机构和办理了转外就医备案手续转往我市非定点医疗机构的患者,起付线提高为1000元,报销比例比正常转外就医降低5%(即比市内报销比例降低15%);没有办理转外就医备案手续自行转往我市非转外就医定点医疗机构的患者,起付线提高为1500元,报销比例比正常转外就医降低10%(即比市内报销比例低20%)。

27.什么是起付线?起付线的标准是多少?

答:起付线就是起付标准,俗称“门槛费”。目前我市职工医保执行的起付标准是一个参保年度内首次住院三级医院600元、二级医院400元、一级医院300元、门诊部200元,二次之后的住院,适当降低。

28.职工医保最高报销额度是多少?

答:职工医保基本医疗统筹基金的最高支付限额为4万元;大病医疗补助基金最高支付限额为40万元,也就是说职工医保一个年度最高可以报销44万元、大病二次报销不设最高限额。

29.转外住院费用回当地报销所需资料是什么?

答:(1)住院病历复印件;(2)住院费用明细账;(3)结账发票;(4)商洛市医疗保险转外就医备案表;(5)医疗保险个人申报单;(6)个人银行存折或银行卡复印件或身份证复印件。

30.异地住院报销规程是什么?

答:(1)办理转外备案手续后在异地定点医院直接报销。(2)未办理转外备案手续的,参保单位经办员收集就医资料,填写医疗保险个人申报单,将相关资料报送市、县区社保局职工医保科(股)报销。

31.异地居住(安置)人员医疗费用如何报销?

答:持社会保障卡和《陕西省商洛市城镇职工医疗保险异地居住人员备案表》到市、县区社保局职工医保科(股)办理网上备案手续。(1)住院时在异地备案医院办理登记手续,出院直接在所住医院医保科直接结算。(2)异地居住(安置)门诊特检特治、急诊抢救、门诊特殊病、大病二次报销等报销:由参保单位经办员携29条所述资料到市、县区社保局职工医保科(股)申报。

32.职工医疗保险二次大病报销如何报销?

答:从2017年1月1日起,职工基本医疗保险及大病医疗报销后的合规医疗费用再按比例进行大病二次报销。即参保患者在一个参保年度内大病二次报销的起付标准为5000元,起付标准以上部分再报销比例为70%,不设最高支付限额。

33.城镇职工门诊特殊疾病包括哪些病种?

答:职工门诊特殊疾病共20种,分别是:恶性肿瘤(限放化疗以外的治疗)、慢性肾功能衰竭(限透析治疗)、器官移植术后(限抗排斥治疗)、糖尿病(限伴有并发症者)、原发性高血压病(限三级高血压)、肺结核(限多耐药)、精神分裂症、肝硬化(限失代偿期)、血管内支架术后(限支架术后一年内抗排斥治疗)、慢性再生障碍性贫血(包括输血)、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、慢性活动性肝炎、系统性红斑狼疮、白血病、慢性肾小球肾炎、帕金森病、情感障碍、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘。

34.职工医保门诊特殊病如何鉴定?

答:为了方便患者、优化服务,从2017年元月起,于每年2月、6月、10月底组织医院专家组对申请职工慢性病鉴定的资料进行鉴定。市本级由社保局组织鉴定,县区由县区社保局组织鉴定,签定通过的发给通知书。鉴定确认后的次月开始享受待遇。

35.申报城镇职工门诊特殊疾病需要哪些资料?

答:(1)新申请鉴定所需资料:?单位加注意见并盖章的《商洛市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定申报表》、?二级以上医院的门诊病历、各种检查报告单原件、诊断证明、最后一次在二级及以上医院发生的所申请病种的住院病历复印件(病种变更按新申请对待)。

(2)续办所需资料:?单位加注意见并盖章的《商洛市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定申报表》、?二级以上医院的门诊病历、各种检查报告单原件、诊断证明。

(3)经专家组鉴定为:原发性高血压病、糖尿病、慢性肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排斥治疗、精神分裂症、恶性肿瘤、白血病等七种难以治愈的疾病患者,下年度继续申请待遇时只需提供单位加注意见并盖章的《商洛市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定申请表》、门诊特殊疾病治疗通知书复印件。

36.门诊特殊疾病如何报销?报销比例是多少?

答:参保患者经单位经办员持门诊特殊疾病鉴定通知书、医疗费申报单和有效发票到市县区社保局办理报销手续。门诊特殊疾病治疗年度门槛费为600元,在一个治疗年度内,门槛费以上年度最高限额以内的合规费用按75%报销,个人自付25%。年最高医疗费限额3600元的有原发性高血压病、帕金森病、肺结核、情感障碍、支气管哮喘、慢性肾小球肾炎,4200元的有脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、系统性红斑狼疮,4800元的有糖尿病、恶性肿瘤、慢性再生障碍性贫血、白血病、慢性阻塞性肺病,6000元的有精神分裂症、慢性活动性肝炎,9600元的有肝硬化,12000元的有血管内支架术后,6万元的有慢性肾功能衰竭、器官移植术后。患多种慢性病的,以报销额最高的为主,其余每多一个病种每年增加480元。

37.门诊特殊病中的罕见病是什么?如何报销?

答:医保的罕见病是指那些发病率极低的、需要门诊长期治疗、用药且费用较大、个人负担较重的疾病。我市医保罕见病需经市级专家组鉴定可以纳入门诊特殊疾病管理,按照因病施治、一病一策要求由专家组提出年度医疗费用限额,年度起付标准为600元,在起付标准以上年度限额以内的合规费用按75%报销,患者自付25%。

38.特殊检查、特殊治疗是什么?

答:特殊检查是指因病情需要,单项单次费用在100元以上的检查。特殊治疗是指因病情需要,单项单次费用在400元以上的治疗。特检特治费用在商洛市内定点医院报销70%,转外降低10%。

39.门诊特检特治怎么报销?所需资料是什么?

答:参保职工在商洛市境内定点医疗机构门诊特检特治产生费用,在医院医保科直接报销。参保职工在商洛市以外医院门诊特检特治产生费用报销时需附:(1)结账发票;(2)特殊检查项目需检查结果报告单复印件、特殊治疗项目需门诊病历及门诊费用清单;(3)备案表;(4)医疗保险个人申报单(单位盖章);(5)个人银行存折或银行卡复印件或身份证复印件,回参保地社保局报销。 

40.我市职工医疗保险办理转移手续需提供哪些资料?

答:需要提供的资料有:调动文件复印件、工资批复复印件、商洛市城镇职工参加社会保险人员申报名册加盖单位公章。

41.办理职工医疗保险退保需提供哪些资料?

答:解除劳动关系合同或辞职报告,因调动退保者须附调动文件复印件,因死亡退保者附死亡证明或火化证明。

42.社保卡都有哪些功能?

答:社保卡具有身份凭证、个人信息记录、自助查询、就医购药结算、缴费和待遇领取等社会保障应用功能,以及现金存取、转账、消费等金融应用功能,主要用于人力资源和社会保障领域政府社会管理和公共服务。

43.社保卡能不能跨地区应用,也就是在商洛以外的地方可否使用社保卡?

答:社保卡可以跨地区应用。其医保功能只能用于异地做完结算,暂不能跨市刷卡。待全国异地结算系统完善后可跨地区使用。

44.社会保障卡丢失后怎么挂失?

答:社保卡丢失后,先拨打12333口头挂失,再到社保卡发放窗口办理临时挂失,但是必须在发现丢失后一周内凭社保卡发放窗口出具的挂失单和身份证(临时身份证)到卡面指定银行办理正式挂失手续。

45. 医保卡丢失、损坏、忘记密码怎么办?

答:医保卡已被社保卡取代,已发放社保卡的不再使用医保卡。未领取社保卡暂时使用医保卡的,医保卡丢失后,先挂失,后补办。先在商洛社会保障网站下载挂失表(或到社保大厅领取),按项目填写,单位盖章,带卡主和代办人身份证到社保服务大厅办理挂失、补办临时医保卡。

如果卡主身份证也丢失,需要所在单位出具证明,或临时身份证。为了避免纠纷,吸取教训,电话挂失一般不予受理,除非所报的个人信息全部准确。医保卡损坏,带上坏卡和身份证到社保大厅换制新卡。忘记医保卡自设密码的,持医保卡和身份证到社保大厅重置密码。

46.申请定点医药机构需要办理哪些手续?

答:按照市人社局《商洛市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》,申请定点医药机构需要具备七项条件:1.具有相关部门批准的合法经营资质;2.符合区域医药机构设置规划和评审标准;3.严格遵守医疗保险有关法律法规和政策规定,内部管理制度健全,配备相应的管理人员并具备联网条件;4.严格执行医疗服务和药品价格政策,具有健全的财务管理制度;5.愿意为参保人员提供服务,按规定为单位职工足额缴纳社会保险费;6、不得经营日常生活用品、保健食品、化妆品等非药品类商品;7.终止协议后重新申办的,须间隔满一年以上。

申请定点的医药机构在具备定点条件的前提下,须填写《医疗机构定点申请表》或《零售药店定点申请表》,并提供表中要求的资料,分别报送市社保局和县区社保局各一份。定点申请表可在商洛市社保局网站下载,也可到市县区社保局领取。

市社保局受理申请资料后,经过现场考核、媒体公示、签订协议、确定定点、人社备案等程序后,公布定点医药机构名单。

城镇居民医疗保险

47.居民医保如何参保?

答:凡城镇居民和中、小学生,在每年的10月1日到12月31日携带户口簿、两张2寸彩照在户籍所在社区参保。商洛学院和职业技术学院的学生在学院集体参保。2017年度居民医保费为每人每年150元。2018年为每年每人160元。

48.新生儿如何参加居民医保?

答:新生儿在出生6个月内参保缴费,新生儿出生之日起发生的医疗费可以享受居民医保报销;在6个月后参保缴费的,从参保缴费之日起次月享受居民医保待遇,之前发生的医疗费将不能报销。

49.居民医保的门诊费用可以报销吗?报销标准是多少?

答:居民医保门诊统筹支付范围为参保居民在定点医疗机构发生符合特检、特治标准(参照城镇职工基本医疗保险特检特治标准)的门诊费用,纳入门诊统筹基金支付范围。门诊统筹基金支付50%,门诊统筹年报销金额人均不超过90元。

50.对在册贫困户,居民医保报销有什么政策?

答:依据商政人社函[2017]288号,城镇居民中建档立卡贫困户人口脱贫前实行阶段性优惠政策。

①在乡镇卫生院报销提高到90%。②经鉴定确认为城镇居民医保门诊特殊慢性病患者年度报销比例在原政策基础上提高20%。③在参保县区内定点医院住院,免交押金,先诊疗后付费。④省市县定点医院住院发生的符合城镇居民医保政策规定的报销比例,在原基础上提高5个百分点,最高报销90%(按卫计文件规定各级协议医疗机构报销比例均原则上不能超过90%)。④建档立卡贫困居民住院患者每年每人最高支付限额提高到13万元。⑤住院费用居民医保基本报销后进入大病报销的,起付线降为3000元,最高报销额为30万元。该政策自2017年1月1日起实施。

51.居民医保如何进行报销?报销比例是多少?

答:居民医保参保患者在市内医院就医的,入院前在医院医保科登记备案,出院后直接在医院医保科结算报销。

市内定点医院门槛费为三级医院500元,二级医院400元,一级医院300元。具体报销比例见下表:

医院

级别

医疗费

发生额

居民基本医疗保险基金支付比例(%)

成年居民

学生儿童

一级

医院

二级

医院

三级

医院

一级

医院

二级

医院

三级

医院

起付标准-5000

80

75

70

85

80

75

5001-10000

70

70

70

75

75

75

10001-110000

90

85

80

90

90

85

到西安的定点医院住院需办理转诊手续,门槛费在市内医院基础上上增加100元,报销比例比市内医院报销比例低5个百分点。如未办理转诊手续或到非定点的,则按分级诊疗政策报销。

52.居民医保转外就医如何办理?

答:居民医保在2017年7月1日起在西安地区定点医院住院实现出院直接报销。参保居民需要赴西安定点医院住院的在当地二级以上医院办理转诊手续,经社保局登记后,在西安定点医院医保科备案住院,出院后直接在医院医保科报销,不需要带回当地进行报销。

53.居民医保在西安的定点医院都有哪些?

答:我市转往西安地区的定点医疗机构与职工医保相同,有32家,分别是:西安交大一附院、西安交大二附院、陕西省人民医院、四医大唐都医院、四医大西京医院、四医大口腔医院、陕西省武警总队医院、中英合资西安高新医院、中美合资西安长安医院、陕西省肿瘤医院、西安市儿童医院、西安市第五医院、陕西省结核病防治院、陕西省精神卫生中心、陕西省传染病院、西安市红会医院、陕西省第二人民医院、陕西省康复医院、西安市第一医院、西安市第四医院、西安市中心医院、陕西省中医医院、西安市中医医院、西安马应龙肛肠医院、西安市第九医院、兵器工业部五二一医院、陕西糖尿病医院、西安医学院附属医院、西安医学院第二附属医院、西安结核病胸部肿瘤医院、西安市肛肠医院、西北妇女儿童医院。

54.参保缴费的居民,需要长期在外地子女身边居住,住院后如何报销?

答:参保缴费的居民长期在外地居住,可以在参保地社保局咨询办理异地安置手续,办理了异地安置手续的居民,在外地定点医院发生住院费用,医保可以报销。没有办理手续的,则按分级诊疗政策报销。

55.居民门诊急诊抢救可以报销吗?

答:参保居民在非定点医院门诊急诊抢救的患者在三天内到社保局备案(电话备案也可以),发生的医疗费用个人先与医院结算,出院后将相关资料交至参保地社保局居保股,按规定报销。

56.居民医保外伤怎么报销?

答:居民医保参保患者因为意外伤害住院的,需要在住院当天内在就诊医院医保科备案并将《外伤调查表》交给社保局备案,社保局备案后进行外伤调查,没有第三方责任将予以报销。

57.医保政策规定哪些外伤不能由医保报销?

答:①有隐瞒、欺诈行为的;②醉酒、吸毒或受酒精、毒品、管制药物的影响而导致意外伤害的;③违反道路交通安全法而导致意外伤害的;④违反治安管理等法律法规的违法行为导致意外伤害的;⑤赔偿责任应当由第三人承担的;⑥应当由工伤保险基金承担的;⑦在境外(含港、澳、台)发生意外伤害的;⑧国家、省、市规定的其它不可纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的意外伤害。

58.城镇居民医保门诊特殊病有哪些,报销限额和报销标准是多少?

答:居民医保门诊特殊病成人有15种、儿童有10种,年度起付标准为600元,医疗保险统筹金支付70%,个人负担30%.具体报销限额如下表:

居民成人十五种门诊特殊疾病

分类

病种名称

月医疗费限额(元)

年医疗费限额(元)

统筹基金支付范围

备注

脑梗塞后遗症

260

3120

仅限药物、针灸治疗及理疗

享受门诊特殊疾病治疗的参保居民辅助检查、治疗费用一律自费

脑出血后遗症

260

3120

仅限药物、针灸治疗及理疗

原发性高血压病

260

3120

仅限三级以上高血压病及其合并症药物治疗

冠状动脉硬化性心脏病

1000

12000

仅限支架术后第一年必须辅助的药物治疗

糖尿病

330

4000

仅限于伴并发症者降糖及合并症药物治疗

肝硬化(失代偿期)

330

4000

仅限药物治疗

多耐药肺结核

260

3120

仅限抗结核药物治疗

慢性肾功能衰竭透析治疗

1700

20000

限血、腹透析费用

器官移植术后抗排斥治疗

2500

30000

仅限抗排斥药物治疗

系统性红斑狼疮

330

4000

仅限药物治疗

精神分

裂症

330

4000

仅限药物治疗

慢性再生

障碍性

贫血

330

4000

仅限药物治疗和输血

恶心肿瘤

330

4000

仅限放化疗以外的治疗

慢性活动性肝炎

330

4000

仅限药物治疗

白血病

330

4000

仅限药物治疗

居民儿童十种门诊特殊疾病

分类

病种名称

平均每日治疗费用(元)

治疗周期(日)

治疗周期总费用限额(元)

统筹基金

支付范围

支气管炎

40

10

400

限药物治疗

支气管肺炎

80

10

800

限药物治疗

心肌炎

90

14

1260

限药物治疗

过敏性紫癜

30

10

300

限药物治疗

泌尿系感染

40

10

400

限药物治疗

急性肾小球肾炎

50

14

700

限药物治疗

婴幼儿哮喘

40

90

3600

限药物治疗

血小板减少性紫癜

50

5-15

800

限药物治疗

营养学贫血

20

90

1800

限药物治疗

小儿脑性

瘫痪

40

180

7200

限药物治疗

59.居民医保是否和新农合一样可以享受大病保险?

答:只要是参加城镇居民医保的参保患者都可以享受大病保险。居民医保大病保险参保个人不交钱,由社保局从医保基金中支付,购买大病保险。基本医疗费先由居民医保报销,符合大病保险政策的剩余部分将由大病保险进行报销。年大病保险门槛费为1万元,1万到3万之间报销60%,3万到10万之间报销70%,10万以上报销80%,最高报销30万元。各县区社保局居保股都有大病保险经办人员,负责为参保居民解惑及办理大病保险报销手续。

失业保险

60.哪些单位应参加失业保险?

答:本行政区域内城镇企业事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和国家机关的劳动合同制职工均依照《陕西省<失业保险条例>实施办法》规定,办理失业保险登记,缴纳失业保险费,依法享受失业保险待遇。

61.新参加失业保险单位应提供哪些资料?

答:参加失业保险应提供:①单位批准成立文件或其他核准执业证件;②单位组织机构代码证(复印件);③营业执照(复印件);④法人身份证(复印件);⑤凡实行“三证合一”的,只需提供营业执照即可。

62.新调入(录聘)人员办理失业保险参保应提供哪些资料?

答:新调入(录聘)人员办理失业保险参保应提供:①调令复印件或劳动合同复印件;②参保人员身份证(复印件);③工资转移单或工资表。

63.以前年度已参保单位每年续费时需提供哪些资料?

答:①上年度末工资表;②上年度末会计报表(基本情况表、资产负债表、损益表,如无会计报表,提供相关依据);③当年本单位1月职工明细表;④以后每月续费时,单位人员如有增减变化,需提供相关依据和人员增减变动表。

64.失业保险费的缴纳标准是什么?

答:失业保险由单位和职工个人按比例共同缴费。

单位按本单位上年度月平均工资总额的0.7%缴纳;职工个人按本人上年度月平均工资收入的0.3%缴纳,由所在单位按月从工资中代扣代缴。

农民工本人不缴纳失业保险费;单位部分由单位按0.7%的比例缴纳。农民工在自愿的前提下可选择参加城镇职工失业保险,按城镇职工同比例缴费,失业后按城镇失业人员管理,与城镇失业人员享受同等失业保险待遇(陕人社发[2015]56号)。

65.职工失业后如何办理失业保险登记?

答:职工失业后,应在单位出具终止或者解除劳动合同关系证明之日起60日内,到市县区社保局办理失业登记手续,并领取由省人社厅统一印制的失业证,并依法享受失业保险待遇。

66.职工享受失业保险待遇的条件是什么?

答:必须同时具备以下三个条件:按照规定参加失业保险,所在单位和本人履行缴费义务满1年及以上的;非因本人意愿中断就业的;已办理失业登记,并有求职要求的;

失业人员在领取失业保险金期间,可同时享受其他相应的失业保险待遇。如医疗补助、取暖费、免费参加职业培训等。

67.暂停领取失业保险金的条件是什么?

答:失业人员有下列情形之一的暂停领取失业保险金,待重新具备条件后,再行领取剩余的失业保险金。①应征服兵役的;②从事有报酬工作的;③被判刑收监执行或劳教的。

68.停止领取失业保险金的条件是什么?

答:①享受养老保险待遇的;②移居境外的;③无正当理由3次拒绝就业服务机构提供适当就业机会的。

69.什么是稳岗补贴?

答:稳岗补贴是人社部、财政部、发改委、工信部2014年出台的一项支持企业稳定岗位的阶段性政策,从2014年开始执行至2020年底结束。其核心内容是对符合条件的企业,每年可按照不超过该企业及其职工上年度实际缴纳失业保险费总额的50%给予稳岗补贴,所需资金从失业保险基金中列支。企业可用于职工生活补助、转岗培训、缴纳社会保险费等。这项工作每年开展一次,凡符合条件的企业每年6月底前向市社保局提供相关资料,以便及时享受这一优惠政策。

70.失业保险金的发放标准是什么?

答:按省政府公布的本人所在地当年最低工资标准的75%计发,目前市直和商州区的失业人员每月按1110元发放,其余6县按每月1035元发放。失业人员领取失业保险金期限核定,根据失业前缴费时间确定,最长不超过24个月,具体如下表。(m代表缴费期限)

累计缴费时间(年)(m)

待遇享受时间(月)

1≤m<2

3

2≤m<3

6

3≤m<4

9

4≤m<5

12

5≤m<10

18

10≤m

24

71.失业保险关系转移怎样办理?

答:失业保险关系转移分为转入和转出两种:①转入:本统筹区域转入(市直单位之间),省内跨统筹区域转入(省内各地市间),需提供转保人原单位缴费税票(复印件)、缴费明细(复印件)、身份证(复印件),转出地失业经办机构开具的失业保险转迁证明,基金不用转移。外省跨统筹地区转入:需提供失业人员失业保险关系(基金)转移表,个人身份证(复印件)、户口本(复印件)、个人档案、解除劳动合同证明,基金转移银行凭证。

②转出:本统筹区域(市直单位之间),省内跨统筹区域(本市对省内各市)转出经办机构向转入地经办机构出具失业保险关系转迁证明(原件)、单位缴费税票(复印件)、缴费明细(复印件)、身份证(复印件)。省外跨统筹区域(本市对省外各地市、县区)将失业关系随之转移,失业保险费也一同转出,提供转保人身份证(复印件),转出失业经办机构开具的失业保险转迁证明(原件)。

工伤保险

72.建筑业如何参加工伤保险?

答:根据市人社局、市住建局、市安监局、市总工会商政人社发[2015]179号转发中省四部门《关于进一步做好建筑业工伤保险工作的意见》(人社部发〔2014〕103号、陕人社发[2015]15号)通知,确定我市建设项目工伤保险缴费比例为项目总造价的1.2‰。项目追加预算的,追加部分仍按上述标准缴费。项目已开工建设的,按工程剩余量总造价确定缴费基数。建筑施工企业参加工伤保险的参保有效期为施工合同规定的工期。工伤职工倘若需要享受工伤保险待遇,涉及工资标准计算的,统一按照我市上年度职工月平均工资的60%计算。

73.2017年执行的一次性工亡补助金标准是多少?

答:按照《中华人民共和国社会保险法》和《工伤保险条例》规定,发生在2017年1月1日至2017年12月31日期间的工伤,根据国家统计局公布的2016年全国城镇居民人均可支配收入33616元的20倍,即672320元核定一次性工亡补助金。

74.工伤保险缴费费率是多少?

答:工伤保险费由单位缴纳,职工个人不缴纳。根据人社部发[2015]72号通知精神,全市不同工伤风险类别的行业执行不同的工伤保险行业基准费率,一类至八类行业分别按该行业用人单位职工工资总额0.2%、0.4%、0.7%、0.9%、1.1%、1.3%、1.6%、1.9%的比例缴纳工伤保险费。对符合条件的一类至八类行业2017年12月底前按基准费率征缴工伤保险费,以后年度可申报在行业和基准利率基础上实行浮动,按浮动后的费率缴纳工伤保险费。

75.工伤保险待遇有哪些?

答:工伤保险基金支付的工伤保险待遇包括,符合规定的工伤医疗费,工伤康复费,劳动能力鉴定费,工伤治疗住院期间伙食补助费,到统筹地区以外就医的交通费和伙食费,一次性伤残补助金,终止或者解除劳动合同时应当领取的一次性医疗补助金,一至四级工伤职工按月领取的伤残津贴、生活护理费、配置辅助器具费、供养亲属抚恤金,一次性工亡补助金和丧葬补助金。

76.工伤医疗费用不支付的范围有那些?

答:包括职工在治疗期间因治疗非工伤引发的疾病所发生的医疗费用,在境外发生的医疗费用,违反规定在非工伤保险定点医疗机构发生的医疗费用,未经经办机构同意擅自转院发生的医疗费用,接到医院通知拒不出院时发生的医疗费用,不符合工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准的医疗费用等。

77.如何终止工伤保险关系?

答:终止工伤保险关系有两层含义,一层含义是当用人单位破产而中断缴纳工伤保险费,在破产清算时,优先拨付依法应由单位支付的工伤保险待遇费用,从此工伤保险关系终止。另一层含义是劳动、聘用合同期满终止,或者职工本人提出解除劳动、聘用合同的,由工伤保险基金支付一次性工伤医疗补助金,由用人单位支付一次性伤残就业补助金后,与工伤职工解除或终止工伤保险关系,用人单位不再为其缴纳工伤保险费。

78.伤残津贴哪些由社会保险金发放?哪些由用工单位发放?

答:对于一至四级的工伤职工的伤残津贴,《工伤保险条例》规定,从工伤保

险基金按月支付伤残津贴,标准为:一级伤残为本人工资的90%,二级伤残为本人工资的85%,三级伤残为本人工资的80%,四级伤残为本人工资的75%;伤残津贴实际金额低于当地最低工资标准的,由工伤保险基金补足差额。

五、六级伤残由用人单位发放伤残津贴。伤残达到五至六级的,属于大部分丧失劳动能力,用人单位应当为其安排适当的工作,如果用人单位经营状况不好,处于频临破产状态,或因工伤职工的伤残状况不适宜从事本单位工作的,或者难以安排工作、本人又没有提出与用人单位解除或终止劳动关系的,由用人单位按月发给伤残津贴,伤残津贴的标准为:五级伤残为本人工资的70%,六级伤残为本人工资的60%。伤残津贴的实际金额不得低于当地最低工资标准,如果低于当地工资最低标准的,应当由用人单位补足差额。

79.工伤如何鉴定?

答:工伤保险的认定和伤残鉴定由市人社局负责组织实施。具体可向市县区人社部门咨询,或关注各级人社部门网站的有关政策规定。

生育保险

80.生育保险费率是多少?

答:为进一步减轻企业负担,按照国家临时降费规定,我市从2014年7月1日起已将生育保险费率从上年度职工工资总额的0.6%降至0.3%。目前,执行的是0.3%的费率。

81.办理生育保险参保缴费的程序是什么?要提供哪些资料?

答:参保单位到市、县(区)社保局领取、填报生育保险申报表,提供单位组织机构代码证、法人身份证、在职职工花名册及身份证、单位工资汇总表,就可办理生育保险参保手续。

82.生育保险参保职工如何办理生育保险卡?

答:参加生育保险的女职工经确诊怀孕后,持怀孕诊断证明、准生证或者女方户籍所在地或居住地乡(镇)人民政府(或街道办事处)出具的生育状况证明、身份证复印件和近期免冠照片,到市、县(区)社保局领取《商洛市城镇职工生育保险卡》。

83.享受生育保险待遇的范围是如何界定的?有哪些条件要求?

答:从2017年元月1日起,用人单位必须为全体职工参加生育保险并连续缴纳生育保险费满一年、且报销时处参保状态,其职工合法生育的方可享受生育医疗待遇;职工未就业配偶持《就业失业登记证》、街道办(镇政府)出具的未就业证明或民政部门发给残疾人的完全丧失劳动能力的证明可享受生育医疗待遇;非财政供养单位的女职工合法生育的还可享受生育津贴待遇;不具备此条件的女职工及职工未就业配偶﹙自参保起至生育时缴费未满一年的﹚不予报销生育保险待遇;女职工及职工未就业配偶休满产假后60天内,由单位经办人员持相关资料到市县区社保局办理生育保险待遇结算手续。

84.生育医疗待遇标准是如何规定的?

答:对女职工及职工未就业配偶符合计划生育政策的生育医疗待遇,实行限额管理,花费不足限额标准的据实报销,超过限额标准部分生育保险基金不予支付。其中①生育医疗费,分顺产、需助产(难产)、剖宫产(剖腹产)三种情况,限额标准分别为2000元、2500元、4500元。②孕期正常检查门诊医疗费,限额标准为600元。③计划生育手术费限额标准为,透环5元、上环130元、取环80元、输卵管(输精管)结扎1300元、刮宫500元、引产1000元、各种流产300元。

85.核发生育津贴的期限和工资标准是多少?

答:2017年元月1日以前生育的,按照1988年国务院第9号令发布的《女职工劳动保护规定》中90天的产假期限和所在单位上年度职工月平均缴费工资计发生育津贴;2017年元月1日及以后生育的,按照《陕西省人口与计划生育条例》(2016)规定增加后的产假期限和所在单位上年度职工月平均缴费工资计发生育津贴。

86.申请生育保险门诊产前检查费待遇须提供哪些资料?

答:申请生育保险门诊产前检查费待遇须提供资料;门诊病历;有效发票;检查结果报告单复印件;身份证复印件;《生育保险待遇申领表》。

离休干部医疗保障

87.离休干部医疗保障对象有哪些?

答:我市离休干部医疗保障对象,包括四类人员,一是按照中央和国家有关政策规定办理了离休手续并取得离休证的人员;二是建国前参加革命工作、符合原劳动人事部劳人险发【1983】3号文件规定、享受原本人标准工资100%退休费的退休工人;三是退出现役的1-6级伤残军人;四是市直副厅级以上医疗照顾人员。

88.非市财政保障的省直驻商单位离休人员、伤残军人如何参保缴费?

答:省直驻商单位离休人员、伤残军人参保需要提供的资料,一是离休证或退出现役的一至六级伤残军人证(原件+复印件);二是身份证(原件+复印件);三是个人银行卡复印件。缴费原则,是以支定收,对省挂单位实行代管,当年缴费后核定报销,不够补缴,有结余下转。

89.离休干部医疗保障对象的待遇标准是什么?

答:离休干部医疗保障对象的就医购药,坚持以基本医疗保险药品、诊疗项目、服务设施和支付标准“三个目录”为标准,在“三个目录”内发生的住院和门诊医疗费用实报实销;在“三个目录”以外发生的住院和门诊费用,1945年9月2日以前参加革命工作的离休干部实报实销,其他离休人员和医疗照顾人员报销85%,伤残军人全部自费。住院床位费报销标准是:离休和医疗照顾人员每天60元,伤残军人每天40元。

90.离休干部医疗保障还有哪些优惠措施?

答:我市定点医疗机构均设立有离休干部服务窗口,做到挂号、诊治、交费、取药、住院“五优先”,方便离休干部就医。同时,市社保局每年组织离休人员和伤残军人进行一次体检。


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